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【临证心得】瘿病诊治心得

2016-05-23 19:58 编辑:邱佩君 来源:科教科

瘿病西医名为甲状腺功能亢进,是由于情志内伤饮食及水土失宜等因素引起的以致气滞、痰凝、血瘀壅结颈前为基本病机,以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。瘿病一名,首见于《诸病源候论·瘿候》。在中医着作里,又有称为瘿、瘿气、瘿瘤、瘿囊、影袋等名称者。

张师认为甲状腺功能亢进症的发生与体质因素、 饮食偏嗜、水土失宜、 外感邪气等相关, 其中情志失调所致者甚多,常是引发本病的诱因, 故张师提出以“瘿气” 命名更为合适。少阳体质及厥阴体质的患者在肝郁、 肝旺的基础上进一步形成肝气犯脾, 气郁痰阻,或肝火内盛,横逆犯胃,转为肝胃火盛等证候, 日久均可致痰热瘀结,阴虚火旺或气阴两虚证。若病初起,气郁不舒,肝失疏泄,水湿内停;肝气横逆犯脾,脾失健运,痰湿内蕴;气机郁滞,不行血,血行迟缓,痰凝血瘀聚结于颈,可成瘿肿。日久气郁化火,肝火携痰循经上聚于目则成突眼;肝火日久劫耗心阴则心悸、多汗、失眠、 多梦,灼伤胃阴则多食易饥、口渴喜饮,甚则日渐消瘦,耗及肾阴,肝肾阴虚则腰膝酸软、妇女月经量少或闭经;肝火耗气,气虚卫表不固则汗出明显。张师认为其总的病机特点为本虚标实,虚实夹杂,本虚包括阴虚、气虚、气阴两虚、阴阳两虚,标实包括肝
火、胃火、肝郁、阳亢、痰火、痰湿、痰瘀。

临床诊治中,张师常将瘿气分为以下六型分型辨治:1、肝气犯脾证,临床表现为颈前轻度肿大或无明显肿大,胸胁胀满,默默不欲饮食,大便次数增多,治疗可在消瘰丸、逍遥散的基础上加用参苓白术散以柔肝健脾。2、肝胃火盛证,临床表现为颈前肿块肿大明显,质地柔软光滑,口苦耳鸣,头晕头痛,手颤,食欲亢进,便秘等,用消瘰丸合大柴胡汤加减,因肝胃火盛的患者颈前肿大常较为明显,应加大散结力量,可予丹参、三棱、莪术增强活血软坚、散结消瘿的作用。3、痰热瘀结证,其颈前肿块常坚硬明显,在治疗上除重视活血化瘀、理气化痰散结之外,同时强调应重视清热凉肝,常消瘰丸、血府逐瘀汤、黄连温胆汤三方合用,并常配合鬼箭羽、鳖甲、穿山甲加强活血化瘀散结之功,如有癌变倾向者可加用半边莲、 半枝莲、山慈菇等解毒散结。4、阴虚火旺证临床表现为颈前肿物或大或小、质软,心悸不宁,心烦易怒,纳亢消瘦,口咽干燥,舌红少苔,脉细数,常以天王补心丹合用消瘰丸滋阴降火散结;5、阴虚肝旺证则表现为目眩手颤、 头晕耳鸣、 腰膝酸软等,应用天麻钩藤饮加减以平肝熄风、 滋阴潜阳;若自汗、 盗汗明显, 即“瘿气·汗证”者,张师喜用消瘰丸合用当归六黄汤加减以消瘿散结,滋阴降火敛汗。6、气阴两虚证常表现为心悸,胸闷气短,疲乏少力,自汗,盗汗,口干目涩,常见于有甲状腺功能亢进性心脏病,若脉细数无力或参差不齐者,常以五参汤为基础灵活化裁,五参汤由太子参、玄参、 沙参、 丹参、 苦参组成, 五参并施,益气养阴而有活血之功,心律自平。分型辨治简明易行,利于我辈把握,临床应用时得心应手,常获佳效。

验案 齐某,女,49 岁,初诊:2015 年 8月 4 日,主因心悸、汗出半月来诊。症见:汗出明显,心慌,心烦,性情急躁,纳可,眠差梦多,二便调,舌红苔黄腻,脉数。甲状腺功能示: T3  2. 37 ng /mL ( 0. 16 ~ 1. 81 ) ,TSH 0. 07uIU /mL( 0. 35 ~ 5. 50) ,aTPO 142. 60 U /mL。甲状腺 B超示:甲状腺结节。西医诊断:甲状腺结节,甲状腺功能亢进症;中医诊断:瘿气,气郁化火,痰热内蕴证。治拟清热解郁,化痰散结。处方:浙贝母 12 g, 玄参 12 g,夏枯草 15 g,连翘 12 g,生龙骨 30 g(先煎) , 生牡蛎 30g(先煎) ,黄连 9 g,竹茹 6 g,陈皮 9 g,清半夏 12 g,柴胡 9 g,枳壳 9 g,赤芍 15 g,白芍 15 g,酸枣仁6 g,20 剂。同时给予他巴唑 25 mg 3 次 /d、 谷维素 50mg 3 次 /d, 口服。二诊: 2015年8 月 25 日。汗出,心慌,心烦症状明显减轻,舌红苔黄腻, 脉细。处方: 原方去赤芍、白芍、枳壳、竹茹,加茯苓 12 g,黄芩 9 g,沙参12 g,14 剂。血常规提示白细胞下降, 考虑为服用他巴唑的不良反应故予停用。三诊:2015年 9月 7 日。汗出,心悸症状消失,晨起口唇干,情绪易激,眠差。处方为 8月 25日方加合欢花 15 g,夜交藤 15 g,14 剂。四诊:2015年 9月 23 日。眠差,余症状均消失。处方守 4月7日原方不变,14 剂。2016年 5月 7 日复诊时未诉不适,查甲功: aTPO 14. 2 IU /mL( < = 9,余值均正常)。

按:本患者为少阳体质痰气郁结之人,辨证为气郁化火,痰热内蕴,治以清热解郁, 化痰散结,选用消瘰丸、四逆散合黄连温胆汤加减。张师认为甲状腺功能亢进症的治疗均应以散结贯穿始终,临床上常用《医学心悟》 中消瘰丸加减。原方用浙贝母化痰散结解郁,煅牡蛎软坚散结,蒸玄参滋阴降火、润燥软坚,三药合用既有清热、化痰、散结、解郁,亦兼有养阴之效,有未病先防之意,是治疗瘿病的传世名方,张师常在原方基础上改煅牡蛎为生牡蛎,加用连翘、夏枯草、山慈菇、生薏苡仁等,以增强清热散结之力。心率偏快者,故加用黄连,因据研究表明黄连具有很好的减慢心率的作用。实践证明中药治疗不仅不良反应少,并且使患者临床症状得以迅速改善。

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